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各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局,、銀保監(jiān)分局各監(jiān)管組,、國家稅務(wù)總局臺州市各縣（市、區(qū)）稅務(wù)局:

《臺州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)施方案（試行）》已經(jīng)市政府同意,，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹落實(shí)。

臺州市醫(yī)療保障局             臺州市財政局               

中國銀行保險監(jiān)督管理      國家稅務(wù)總局臺州市稅務(wù)局

委員會臺州監(jiān)管分局    

2021年3月10日    

臺州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)施方案（試行）

為貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）,、《中共浙江省委 浙江省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（浙委發(fā)〔2020〕29號），健全完善多層次醫(yī)療保障體系,，進(jìn)一步提升參保人員醫(yī)療保障水平,，根據(jù)《浙江省醫(yī)療保障局 浙江省財政廳 中國銀行保險監(jiān)督管理委員會浙江監(jiān)管局 國家稅務(wù)總局浙江省稅務(wù)局關(guān)于促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展 進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2020〕22號）精神，結(jié)合我市實(shí)際,，現(xiàn)就建立全市統(tǒng)一的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度制定以下實(shí)施方案,。

一、指導(dǎo)思想

全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中,、三中,、四中、五中全會精神,以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),，堅持以人民健康為中心的理念,，按照“政府引導(dǎo)、定位補(bǔ)充,、投賠簡便,、商業(yè)運(yùn)作”的要求,，建立廣覆蓋、可銜接,、可持續(xù)的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度,，使其成為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，解決因病致貧因病返貧問題的重要組成部分,著力減輕人民群眾重特大疾病負(fù)擔(dān),，不斷增強(qiáng)人民群眾的幸福感,、獲得感和安全感。

二,、基本原則

（一）參保全覆蓋,。我市基本醫(yī)療保險參保人員全部納入商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險參保范圍，不設(shè)置年齡,、既往病史,、健康狀況、疾病風(fēng)險和職業(yè)類型等前置條件,。鼓勵和支持所有基本醫(yī)療保險參保人員購買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險,，提高人民群眾的健康保險意識，推進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險全覆蓋,。

（二）待遇可銜接,。堅持商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險是多層次醫(yī)療保障體系重要組成部分的定位，發(fā)揮其對社會醫(yī)療保險的銜接互補(bǔ)作用,，不斷提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求的保障水平,。對參加商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的全體人員執(zhí)行統(tǒng)一的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保險待遇和服務(wù)保障政策,，實(shí)行無差別保障,。

（三）運(yùn)作商業(yè)化。商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險由選定的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦,，承保機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧,、自擔(dān)風(fēng)險。承保機(jī)構(gòu)要以市場機(jī)制,、保本微利為導(dǎo)向，保費(fèi)收入應(yīng)主要用于參保人員的待遇保障,，最大限度惠及重特大疾病參保人員,。

三、主要內(nèi)容

（一）統(tǒng)一全市管理,。建立全市統(tǒng)一的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度,，包括統(tǒng)一的參保對象、籌資標(biāo)準(zhǔn),、保障范圍,、待遇水平,、財務(wù)核算和經(jīng)辦服務(wù)，實(shí)行市級統(tǒng)籌管理,。

（二）選定承保機(jī)構(gòu),。臺州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險工作專班綜合權(quán)衡商業(yè)保險機(jī)構(gòu)綜合實(shí)力、服務(wù)能力,、風(fēng)險管控,、專業(yè)水平等因素，按照“公平,、公正,、公開、規(guī)范,、透明”原則,，通過招投標(biāo)確定2-5家服務(wù)能力強(qiáng)、經(jīng)營信譽(yù)好的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)作為承保機(jī)構(gòu),，組成共保體統(tǒng)一承辦臺州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險工作,。承辦期暫按3年確定,承辦期限滿后,重新組織評選。

（三）確定保險產(chǎn)品,。臺州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險工作專班會同選定的主承保機(jī)構(gòu)共同商定保險產(chǎn)品方案,，方案原則承辦期限為3年。確定的方案在經(jīng)營和運(yùn)行過程中參保范圍,、待遇水平,、經(jīng)辦服務(wù)等方面達(dá)不到規(guī)定要求的，或存在其它違反合作協(xié)議情形的,，可在自然年度結(jié)束后解除合作協(xié)議,，重新確定方案。

1.保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),。根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平,、基本醫(yī)療保障待遇水平、參保人員保障需求和保障范圍等因素,科學(xué)確定保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),。主承保機(jī)構(gòu)精算后提出商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和檔次設(shè)置方案,，會同臺州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險工作專班共同確定。

2.保障范圍,。商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險保障范圍與基本醫(yī)療保險,、大病保險、醫(yī)療救助實(shí)行有效銜接,、功能互補(bǔ),。主要對以下的費(fèi)用實(shí)行保障：

（1）自負(fù)和自理費(fèi)用。參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院或門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用中符合醫(yī)保及醫(yī)療救助支付要求,，按規(guī)定須由個人按比例承擔(dān)的自負(fù)費(fèi)用和醫(yī)保目錄內(nèi)乙類藥品,、診療服務(wù)項(xiàng)目,、醫(yī)用材料的應(yīng)由個人先行自理的費(fèi)用。

（2）相關(guān)自費(fèi)費(fèi)用,。參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診特殊病種發(fā)生的尚未納入醫(yī)保及醫(yī)療救助支付范圍,，但治療必需、療效確切,、價格適宜,、適用范圍明確的部分藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目,、醫(yī)用材料的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保目錄內(nèi)超過限定支付范圍及超限額的部分藥品,、診療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料的醫(yī)療費(fèi)用,。

（3）部分藥店外購的高額自費(fèi)藥品費(fèi)用,。參保人員因治療需要在醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購買的部分高額自費(fèi)藥品發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

《中華人民共和國社會保險法》第三十條規(guī)定的不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費(fèi)用,，不列入商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險保障范圍,。

3.待遇水平。根據(jù)我市醫(yī)療保障待遇水平,、參保人員保障需求,，按照“保大病、保重病”原則,，合理設(shè)定待遇水平,。待遇水平可設(shè)定多檔可選的繳費(fèi)檔次。

4.成本率標(biāo)準(zhǔn),。保險產(chǎn)品的年度成本率低于90%（不含）的結(jié)余費(fèi)用,，應(yīng)用于以后年度以豐補(bǔ)歉，承保機(jī)構(gòu)不能作為盈余分配,下一年度可降低保費(fèi)或提高保障待遇,；成本率高于95%（不含）的,，可適當(dāng)提高下一年度保費(fèi)。

（四）明確實(shí)施時間

臺州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的參續(xù)保時間原則上與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參續(xù)保時間一致,，超出規(guī)定時間的,，不予受理參保繳費(fèi)。保險待遇從次年1月1日起享受,。

2021年度臺州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的參保及待遇執(zhí)行時間另行規(guī)定,。

（五）其他情形規(guī)定

因欠繳基本醫(yī)療保險保費(fèi)、中斷參保關(guān)系等原因暫?；蚪K止基本醫(yī)療保險待遇的，不享受臺州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇,。欠繳基本醫(yī)療保險保費(fèi)人員按規(guī)定補(bǔ)繳后,、中斷基本醫(yī)療保險關(guān)系人員重新續(xù)?；踞t(yī)療保險后，自享受基本醫(yī)療保險待遇之日起同步享受臺州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇,。

新生兒,、戶籍新遷入、復(fù)退軍人,、歸正人員等特殊人員參保繳費(fèi)與待遇享受規(guī)定,，由承保機(jī)構(gòu)參照臺州市全民醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，在商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品說明中詳細(xì)注明,。

四,、保障措施

各級醫(yī)保、財政,、銀保監(jiān),、稅務(wù)等相關(guān)部門要充分發(fā)揮各自職能優(yōu)勢，在政策制定,、產(chǎn)品設(shè)計,、宣傳推廣、保費(fèi)征收和監(jiān)督管理等方面予以積極支持,，指導(dǎo)承保機(jī)構(gòu)做好各項(xiàng)服務(wù)保障工作,，努力提高人民群眾參保積極性，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系更好發(fā)揮統(tǒng)籌共濟(jì)和梯次減負(fù)作用,。承保機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧,，其經(jīng)營和運(yùn)行要接受醫(yī)保、銀保監(jiān)等相關(guān)部門的監(jiān)督和管理,。

（一）提高參保比例,。各級醫(yī)保、財政,、銀保監(jiān),、稅務(wù)等相關(guān)部門積極配合承保機(jī)構(gòu)，建設(shè)線上,、線下參保服務(wù)渠道,，充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)勢，通過“浙里辦”和承保機(jī)構(gòu)的APP等途徑,，全面實(shí)施“網(wǎng)上參?！薄罢粕蠀⒈！?，電子保單憑證網(wǎng)上生成,，一人一單（證）。

（二）信息服務(wù)支持。按照省政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)浙江省公共數(shù)據(jù)開放與安全管理暫行辦法實(shí)施方案》（浙政辦函〔2020〕52號）和省大數(shù)據(jù)局《關(guān)于印發(fā)浙江省公共數(shù)據(jù)安全脫敏技術(shù)規(guī)范（試行）的通知》（浙數(shù)局發(fā)〔2020〕5號）等規(guī)定,，在確保信息安全前提下,，各級醫(yī)保部門為承保機(jī)構(gòu)開展產(chǎn)品設(shè)計和校驗(yàn)精算提供必要的數(shù)據(jù)支持，指導(dǎo)幫助承保機(jī)構(gòu)開展信息接口改造和對接,、設(shè)計高效方便的參保繳費(fèi)和理賠系統(tǒng),，做好相關(guān)服務(wù)工作。

（三）個人賬戶支付,。臺州市職工醫(yī)保參保人員,，可利用個人歷年賬戶余額購買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，且可為其參加臺州市基本醫(yī)療保險的家庭成員（配偶,、子女,、父母）購買臺州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。

（四）鼓勵集體購買,。鼓勵用人單位和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)組織為職工和居民購買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險,，購買費(fèi)用應(yīng)計入個人工資薪金，按商業(yè)健康保險扣除規(guī)定,，在計算個人應(yīng)納稅所得額時予以稅前扣除,。

（五）資助困難人員。對于納入特困,、低保,、低邊范圍的困難人員，由各地政府根據(jù)實(shí)際,，整合政策性扶貧類商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險,，予以資助參保。對于本商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險和其他政策性扶貧類商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險,，符合條件的困難人員可擇一投保,，政府不重復(fù)資助。

（六）加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù),。切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)與商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險承辦服務(wù)的合作,，對承保機(jī)構(gòu)的運(yùn)營要加強(qiáng)風(fēng)險預(yù)警，不斷創(chuàng)新監(jiān)管理念,，同步落實(shí)風(fēng)險防范與規(guī)范發(fā)展,。進(jìn)一步提升醫(yī)療保障綜合監(jiān)管水平，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)行為實(shí)行全面監(jiān)管,，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,，確保制度穩(wěn)健發(fā)展。實(shí)施醫(yī)保結(jié)算“3+N”模式,，確保2021年底前商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付和基本醫(yī)療保險,、大病保險,、醫(yī)療救助全面實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，切實(shí)解決群眾“看病墊資,、理賠跑腿”問題,。

本實(shí)施方案自發(fā)文之日起施行。