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各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府直屬各單位：

《臺(tái)州市全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

臺(tái)州市人民政府辦公室

2021年11月29日

（此件公開(kāi)發(fā)布）

臺(tái)州市全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案

為推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，根據(jù)《中共浙江省委辦公廳浙江省人民政府辦公廳印發(fā)<關(guān)于全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見(jiàn)>的通知》精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九屆五中、六中全會(huì)和省委十四屆八次、九次全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，以數(shù)字化改革為牽引，進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，在臺(tái)州高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕先行市中扛起醫(yī)保擔(dān)當(dāng)。

二、基本原則

（一）政策統(tǒng)一，促進(jìn)公平。健全和完善全市統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)，以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）政策，實(shí)現(xiàn)參保人員依法參保繳費(fèi)，公平享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度更加公平。

（二）基金統(tǒng)籌，共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱基金）市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，合理均衡市域內(nèi)縣（市、區(qū)）基金負(fù)擔(dān)，建立市、縣基金風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，實(shí)行基金收支全過(guò)程管理，有效提高基金互助共濟(jì)和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提升基金使用效率，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性。

（三）權(quán)責(zé)清晰，強(qiáng)化管理。按照“市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理”要求，建立與績(jī)效相掛鉤的激勵(lì)約束機(jī)制，合理界定市、縣政府的管理職責(zé)，明確市、縣政府在參保征繳、籌資補(bǔ)助、總額預(yù)算管理、基金監(jiān)管等方面職責(zé)分工，實(shí)現(xiàn)管理精準(zhǔn)高效，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)治理現(xiàn)代化。

（四）平穩(wěn)銜接，聯(lián)動(dòng)協(xié)同。以制度政策統(tǒng)一為基礎(chǔ)、基金統(tǒng)收統(tǒng)支為核心、管理服務(wù)一體為目標(biāo)，存量基金逐步到位，增量基金一步到位，做實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)運(yùn)行。深化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”“六醫(yī)統(tǒng)籌”改革，加強(qiáng)與分級(jí)診療制度相銜接，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用，確保參保人員待遇水平總體不降低，不斷增強(qiáng)群眾獲得感、幸福感、安全感、認(rèn)同感。

三、主要目標(biāo)

從2022年1月1日起，全市按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的要求，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金收支、經(jīng)辦服務(wù)、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。建立公平統(tǒng)一的政策體系，逐步縮小城鄉(xiāng)差距，實(shí)現(xiàn)市域范圍內(nèi)籌資責(zé)權(quán)對(duì)等、待遇享受公平的高質(zhì)量醫(yī)療保障體系。建立科學(xué)高效的治理體系，合理劃分市、縣兩級(jí)管理職責(zé)，探索市級(jí)統(tǒng)籌下市、縣兩級(jí)醫(yī)保治理新機(jī)制。建立安全可控的基金管理體系，進(jìn)一步完善基金監(jiān)管體制，創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，確保基金安全可持續(xù)。建立惠民便民的服務(wù)體系，提供無(wú)差別的經(jīng)辦服務(wù)，著力解決群眾醫(yī)保辦事難點(diǎn)、堵點(diǎn)、痛點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)字化、便利化。

四、主要任務(wù)

（一）統(tǒng)一基本政策。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，全市執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)政策。參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、招標(biāo)采購(gòu)、支付方式等政策的調(diào)整，按規(guī)定上報(bào)省級(jí)醫(yī)保、財(cái)政部門審核。

1. 統(tǒng)一參保范圍。執(zhí)行全市統(tǒng)一的職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍，鼓勵(lì)靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，統(tǒng)一困難群眾資助參保政策。在鞏固戶籍人口參保的基礎(chǔ)上，將常住人口納入?yún)⒈７秶?/p>

2. 統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)。執(zhí)行全市統(tǒng)一的職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例。用人單位職工工資總額按照單位參保職工繳費(fèi)工資之和確定，職工繳費(fèi)工資基數(shù)按照本人上一年度月平均工資確定。職工繳費(fèi)工資低于上一年度省全社會(huì)單位就業(yè)人員月平均工資60%的，按照60%確定；高于上一年度省全社會(huì)單位就業(yè)人員月平均工資300%的，按照300%確定。執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入辦法和標(biāo)準(zhǔn)。執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)政策，參保人員個(gè)人繳費(fèi)不低于人均籌資額的三分之一。各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)按照法律法規(guī)規(guī)定，由市醫(yī)保部門會(huì)同市財(cái)政部門，根據(jù)臺(tái)州市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、居民人均可支配收入等情況確定和調(diào)整，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

3. 統(tǒng)一保障待遇。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，確保待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。執(zhí)行全市統(tǒng)一的基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，統(tǒng)一的住院、門診（含慢性病）待遇保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一的轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地就醫(yī)待遇政策。執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶和門診統(tǒng)籌政策。合理拉開(kāi)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外和不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間（含醫(yī)共體內(nèi)成員單位）報(bào)銷比例，鼓勵(lì)并規(guī)范常見(jiàn)病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（含醫(yī)用材料）目錄。執(zhí)行統(tǒng)一的門診特殊病種待遇。

4. 統(tǒng)一支付方式。深化醫(yī)保支付方式改革，執(zhí)行全市統(tǒng)一的總額預(yù)算管理下多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。完善總額預(yù)算管理辦法，在全市實(shí)施總額預(yù)算精細(xì)化管理。全面實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革，深化門診費(fèi)用按人頭付費(fèi)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合改革。完善結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)縣域內(nèi)外診療和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的調(diào)節(jié)作用，引導(dǎo)分級(jí)診療和有序就醫(yī)。

5. 統(tǒng)一醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)管理。執(zhí)行全市統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的藥品和醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)政策和結(jié)果。逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，提高勞務(wù)技術(shù)性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)，全面促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提質(zhì)增效和高水平發(fā)展。

（二）基金統(tǒng)收統(tǒng)支。2022年1月1日起，全市實(shí)行職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金統(tǒng)收統(tǒng)支，統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一撥付、統(tǒng)一清算。

6. 統(tǒng)一基金預(yù)決算管理。根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算管理有關(guān)規(guī)定和收支平衡、略有結(jié)余的原則，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度基金預(yù)算和決算草案，經(jīng)市財(cái)政、醫(yī)保、稅務(wù)部門審核后按程序報(bào)批。其中，基金收入預(yù)算和決算草案由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同市稅務(wù)部門編制。

7. 統(tǒng)一基金收支管理。明確基金征繳主體，調(diào)整收入級(jí)次，明確收入劃轉(zhuǎn)、基金使用和支付管理等規(guī)則。明確基金財(cái)務(wù)核算規(guī)定，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門、稅務(wù)部門、人民銀行之間的定期對(duì)賬機(jī)制。清理歷年債務(wù)、欠費(fèi)和基金結(jié)余，對(duì)統(tǒng)籌前各縣（市、區(qū)）基金開(kāi)展專項(xiàng)審計(jì)，明確歷史債務(wù)、欠費(fèi)和基金累計(jì)結(jié)余處置辦法。市級(jí)統(tǒng)籌前的基金缺口，原則上由原統(tǒng)籌區(qū)自行承擔(dān)，出臺(tái)具體實(shí)施方案并報(bào)市政府備案，5年內(nèi)完成基金收支缺口彌補(bǔ)；市級(jí)統(tǒng)籌前的基金結(jié)余，原則上留存原統(tǒng)籌區(qū)，由市里統(tǒng)一管理和調(diào)度使用，主要用于彌補(bǔ)當(dāng)?shù)匾院竽甓然鹑笨凇?/p>

8. 統(tǒng)一責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。按照基金統(tǒng)一收支、責(zé)任分級(jí)負(fù)責(zé)、缺口合理分擔(dān)原則，建立市、縣政府責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，做到權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等、財(cái)政事權(quán)與支出責(zé)任相匹配、激勵(lì)與約束相結(jié)合。建立健全縣（市、區(qū)）政府醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳和支出考核機(jī)制，建立基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支實(shí)施細(xì)則詳見(jiàn)附件。

（三）管理服務(wù)一體。持續(xù)深化醫(yī)保領(lǐng)域數(shù)字化改革，完善經(jīng)辦管理，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)保管理服務(wù)同質(zhì)化。

9. 統(tǒng)一協(xié)議管理。執(zhí)行全市統(tǒng)一的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，健全準(zhǔn)入退出的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，對(duì)申請(qǐng)納入?yún)f(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的準(zhǔn)入條件、評(píng)估規(guī)則和工作程序，簽訂統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議文本，執(zhí)行統(tǒng)一的考核辦法。

10. 統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。執(zhí)行全市統(tǒng)一的醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規(guī)范，簡(jiǎn)化辦理環(huán)節(jié)和材料，優(yōu)化醫(yī)保報(bào)銷一次告知、一表申請(qǐng)、一窗辦成。加強(qiáng)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)字化和便利化建設(shè)。依托“互聯(lián)網(wǎng)+”，健全覆蓋全市的經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”、市域內(nèi)“一窗通辦”。

11. 統(tǒng)一信息管理。以數(shù)字化改革為引領(lǐng)，集中全市醫(yī)保信息系統(tǒng)，完善參保人員在全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、省內(nèi)異地和跨省異地定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算。加快醫(yī)保數(shù)據(jù)集中管理，部門聯(lián)動(dòng)建立公共服務(wù)優(yōu)質(zhì)共享的新機(jī)制，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中、服務(wù)向下延伸，更好適應(yīng)基金統(tǒng)收統(tǒng)支和各項(xiàng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)要求。強(qiáng)化全市基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護(hù)和信息網(wǎng)絡(luò)安全管理，確保市級(jí)統(tǒng)籌各項(xiàng)經(jīng)辦服務(wù)運(yùn)行順暢。

12. 統(tǒng)一職責(zé)管理。梳理市、縣兩級(jí)政府及相關(guān)部門職責(zé)，建立與市級(jí)統(tǒng)籌相適應(yīng)的醫(yī)療保障治理機(jī)制。

市級(jí)政府及相關(guān)部門主要承擔(dān)綜合管理、組織統(tǒng)籌等宏觀管理的職責(zé)，負(fù)責(zé)全市層面的政策設(shè)計(jì)、決策及考核。制定完善全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策；組織實(shí)施總額預(yù)算管理；編制統(tǒng)一的基金預(yù)算，按基金收支兩條線要求實(shí)行統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一撥付；統(tǒng)一信息系統(tǒng)，做好信息安全規(guī)劃和保障；制定統(tǒng)一的經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程和內(nèi)控制度并組織實(shí)施；指導(dǎo)全市基金使用的監(jiān)督管理；指導(dǎo)監(jiān)督政策落地執(zhí)行情況；下達(dá)市級(jí)統(tǒng)籌目標(biāo)任務(wù)，組織對(duì)各縣（市、區(qū)）責(zé)任考核。

縣（市、區(qū)）政府及相關(guān)部門主要承擔(dān)屬地管理和具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦職責(zé)。貫徹執(zhí)行國(guó)家、省、市有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和政策，組織做好屬地基金的籌集、管理、運(yùn)行工作；嚴(yán)格執(zhí)行總額預(yù)算管理；嚴(yán)格執(zhí)行基金預(yù)算，及時(shí)歸集各項(xiàng)基金收入；做好信息安全保障；組織開(kāi)展醫(yī)保具體經(jīng)辦服務(wù)，提高經(jīng)辦服務(wù)能力和水平；承擔(dān)基金監(jiān)管主體責(zé)任，加大基金監(jiān)管力度；實(shí)施全民參保計(jì)劃，將符合條件的用人單位和人員納入?yún)⒈７秶龅綉?yīng)保盡保；夯實(shí)繳費(fèi)基數(shù)，強(qiáng)化基金征繳，做到應(yīng)收盡收；按照規(guī)定承擔(dān)支出責(zé)任和缺口分擔(dān)責(zé)任。

五、實(shí)施步驟

（一）準(zhǔn)備階段。2021年9月底前，完成對(duì)各地2021年6月底前基金的全面審計(jì)核查；11月底前，出臺(tái)《臺(tái)州市全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》和《臺(tái)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支實(shí)施細(xì)則（試行）》，并報(bào)省級(jí)醫(yī)保部門備案。

（二）啟動(dòng)實(shí)施。2022年1月1日起，基金實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支。

（三）實(shí)施階段。2022年1—12月，基本完成市級(jí)統(tǒng)籌工作的主要任務(wù)。

（四）評(píng)估完善。2023年6月底前，邀請(qǐng)第三方進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況進(jìn)行整改完善。

（五）總結(jié)提升。2023年12月底前，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌方案基本成熟定型。2024年起，深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作。

六、保障措施

（一）強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)，建立機(jī)制。全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，是共同富裕示范先行關(guān)乎民生的重大改革，工作任務(wù)重，政策性強(qiáng)。各地要提高政治站位，強(qiáng)化大局意識(shí)，切實(shí)把做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌納入政府的重要議事日程，要成立市級(jí)統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，精心組織，周密部署，抓好落實(shí)，確保各項(xiàng)政策措施執(zhí)行到位。

（二）部門協(xié)同，形成合力。市級(jí)各部門（單位）要各司其職、協(xié)調(diào)配合，形成工作合力。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)組織推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌工作，出臺(tái)有關(guān)配套管理措施，落實(shí)相關(guān)工作要求；財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門做好基金收支預(yù)算，加強(qiáng)基金財(cái)政專戶管理，按照規(guī)定足額安排相關(guān)資金；稅務(wù)部門要依法履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳職責(zé)，做好征繳預(yù)算級(jí)次調(diào)整及征繳工作；人民銀行要做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及時(shí)收入市級(jí)國(guó)庫(kù)，并做好劃撥至市財(cái)政專戶工作；大數(shù)據(jù)管理、機(jī)構(gòu)編制、發(fā)展改革、民政、人力社保、衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù)、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管、臺(tái)州灣新區(qū)管委會(huì)、殘聯(lián)、銀保監(jiān)等部門（單位）要按職責(zé)做好相關(guān)工作，及時(shí)研究解決改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問(wèn)題，確保市級(jí)統(tǒng)籌工作順利實(shí)施。

（三）強(qiáng)化考核，加強(qiáng)監(jiān)管。從2022年起，將市級(jí)統(tǒng)籌政策執(zhí)行、擴(kuò)面征繳、資金籌集、待遇支付、定點(diǎn)管理、基金預(yù)算管理、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、經(jīng)辦服務(wù)等落實(shí)情況納入縣（市、區(qū)）工作目標(biāo)責(zé)任制考核，建立與考核結(jié)果掛鉤的獎(jiǎng)懲機(jī)制，建立全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作定期審計(jì)制度。加強(qiáng)基金預(yù)算的嚴(yán)肅性，嚴(yán)格規(guī)范基金收支內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和范圍，加強(qiáng)監(jiān)管力度，嚴(yán)禁突擊使用基金，嚴(yán)禁擅自出臺(tái)地方性醫(yī)保政策和措施，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行的約束力，對(duì)工作中出現(xiàn)的違紀(jì)違規(guī)問(wèn)題嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)。

（四）加大宣傳，凝聚共識(shí)。加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體和新媒體作用，對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌相關(guān)政策、做法及意義進(jìn)行廣泛宣傳、深入解讀，切實(shí)提高政策知曉率。引導(dǎo)參保人員自覺(jué)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，主動(dòng)轉(zhuǎn)變就醫(yī)習(xí)慣，做到合理有序就醫(yī)。及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，凝聚社會(huì)共識(shí)，正確引導(dǎo)改革預(yù)期。

附件：臺(tái)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支實(shí)施細(xì)則（試行）

附件

臺(tái)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支

實(shí)施細(xì)則（試行）

第一章  總則

第一條  為增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的互助共濟(jì)和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條  本細(xì)則適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)收統(tǒng)支管理。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)，以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）基金。

第三條  建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全市統(tǒng)收統(tǒng)支機(jī)制，在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一基金預(yù)決算管理、統(tǒng)一基金收支管理、統(tǒng)一基金使用管理、統(tǒng)一責(zé)任分擔(dān)機(jī)制的管理模式。

第二章  基金預(yù)決算管理

第四條  根據(jù)收支平衡、略有結(jié)余原則，統(tǒng)一編制基金預(yù)決算，實(shí)行統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一撥付、統(tǒng)一核算。

第五條  職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度基金收入預(yù)算草案由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同市稅務(wù)部門共同編制，支出預(yù)算草案由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制，市醫(yī)保部門審核。經(jīng)市稅務(wù)、醫(yī)保部門審核后的預(yù)算草案報(bào)市財(cái)政部門審核并匯總編制，再由市財(cái)政部門報(bào)市政府審定后，提交市人大常委會(huì)審議，經(jīng)批準(zhǔn)后由市財(cái)政部門批復(fù)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行。

年度預(yù)算編制應(yīng)充分考慮本年度預(yù)算執(zhí)行情況、下年度經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)保政策情況、總額控費(fèi)情況、就業(yè)情況、參保擴(kuò)面計(jì)劃、職工平均工資增長(zhǎng)等因素。

第六條  職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度基金決算草案由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制，其中，收入決算草案由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同市稅務(wù)部門共同編制。經(jīng)市稅務(wù)、醫(yī)保部門審核后報(bào)送市財(cái)政部門審核，再由市財(cái)政部門報(bào)市政府審定，提交市人大常委會(huì)審議。

第七條  各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同財(cái)政、稅務(wù)部門做好財(cái)務(wù)核算、基金預(yù)決算草案初編等相關(guān)工作。

第三章  基金收支管理

第八條  各縣（市、區(qū)）職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由稅務(wù)部門按屬地管理原則負(fù)責(zé)征繳。從2022年1月起，上述保險(xiǎn)費(fèi)收入（包括欠繳入庫(kù)、退休一次性繳費(fèi)收入）預(yù)算級(jí)次均調(diào)整為“地市級(jí)”，就地繳入市級(jí)國(guó)庫(kù)。市級(jí)財(cái)政部門負(fù)責(zé)按月開(kāi)具劃款憑證，提交人民銀行，從市級(jí)國(guó)庫(kù)劃撥至市財(cái)政部門的醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶（以下簡(jiǎn)稱市財(cái)政專戶）。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助收入根據(jù)年初預(yù)算分季度均衡到位上劃至市財(cái)政專戶，第一季度在2月底前到位，二、三季度在首月月底前到位，第四季度在9月30日前與省補(bǔ)資金進(jìn)行結(jié)算后到位。直達(dá)資金按照中央、省里有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

按照權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，2021年下半年征繳的所屬2022年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分由市財(cái)政部門在2022年1月底前開(kāi)具劃款憑證，提交人民銀行，從市級(jí)國(guó)庫(kù)劃撥至市財(cái)政專戶。財(cái)政補(bǔ)助第一季度應(yīng)到位部分由各縣（市、區(qū)）財(cái)政部門在2022年2月底前上劃市財(cái)政專戶。

第九條  各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶產(chǎn)生的利息收入和其他收入按季度劃轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)刎?cái)政專戶，再由各縣（市、區(qū)）財(cái)政部門將上述收入及財(cái)政專戶產(chǎn)生的利息收入、轉(zhuǎn)移收入按季度劃轉(zhuǎn)至市財(cái)政專戶。

第十條  各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月25日前向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)下月基金用款計(jì)劃，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后每月月底前向市財(cái)政部門申請(qǐng)所需基金，市財(cái)政部門于次月5日前將基金從市財(cái)政專戶劃撥至市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到財(cái)政撥款兩個(gè)工作日內(nèi)將資金劃至各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月15日前向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)上月基金支出核算報(bào)表，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核匯總后，在月底前報(bào)市財(cái)政部門備案。

第十一條  建立周轉(zhuǎn)金制度。周轉(zhuǎn)金主要用于各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)月度結(jié)算資金撥付，年底清算收回至市財(cái)政部門。每年12月25日前，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按當(dāng)年度各地一個(gè)月的月均支付額一次性申請(qǐng)下年度的周轉(zhuǎn)金，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總后向市財(cái)政部門提出申請(qǐng)。市財(cái)政部門于次年1月10日前將基金從市財(cái)政專戶劃撥至市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到財(cái)政撥款兩個(gè)工作日內(nèi)將資金劃至縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶。

第十二條  市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)編制全市基金的統(tǒng)計(jì)報(bào)表、財(cái)務(wù)報(bào)表、基金預(yù)決算草案，建立健全醫(yī)保、財(cái)政、稅務(wù)、人民銀行之間的對(duì)賬機(jī)制。稅務(wù)部門與人民銀行開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳入庫(kù)對(duì)賬，財(cái)政部門與人民銀行開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)入庫(kù)與劃轉(zhuǎn)支出對(duì)賬。醫(yī)保部門向稅務(wù)部門反饋系統(tǒng)入賬數(shù)據(jù)，雙方聯(lián)合處理差異。職工醫(yī)保中的靈活就業(yè)人員醫(yī)保費(fèi)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)數(shù)據(jù)由各縣（市、區(qū)）醫(yī)保、稅務(wù)部門按月對(duì)賬，并報(bào)市級(jí)部門匯總；用人單位職工醫(yī)保費(fèi)由市稅務(wù)部門與市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總對(duì)賬，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分解數(shù)據(jù)給各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行核對(duì)入賬。

第四章  基金使用管理

第十三條  由市審計(jì)部門牽頭，會(huì)同市財(cái)政、醫(yī)保部門對(duì)各地統(tǒng)籌前的基金結(jié)余情況進(jìn)行審計(jì)。根據(jù)審計(jì)確認(rèn)的結(jié)果，以權(quán)責(zé)發(fā)生制為原則，統(tǒng)籌前的基金缺口，原則上由原統(tǒng)籌區(qū)自行承擔(dān)，出臺(tái)具體實(shí)施方案并報(bào)市政府備案，5年內(nèi)完成基金收支缺口彌補(bǔ)；統(tǒng)籌前的基金結(jié)余，原則上留存原統(tǒng)籌區(qū)，由市里統(tǒng)一管理和調(diào)度使用，主要用于彌補(bǔ)當(dāng)?shù)匾院竽甓然鹑笨凇?/p>

統(tǒng)籌前基金支出在統(tǒng)籌前的累計(jì)結(jié)余中列支，異地清算預(yù)付金在統(tǒng)籌前的累計(jì)結(jié)余中暫付。各地公立醫(yī)院的預(yù)付金按政策規(guī)定預(yù)付，在統(tǒng)籌前的累計(jì)結(jié)余中暫付。

第十四條  2022年1月起，各縣（市、區(qū)）基金累計(jì)結(jié)余實(shí)行全市統(tǒng)籌，各縣（市、區(qū)）不得擅自動(dòng)用。根據(jù)全市基金運(yùn)行情況，逐步歸集至市財(cái)政專戶。

暫存各縣（市、區(qū)）的基金累計(jì)結(jié)余，由各地按競(jìng)爭(zhēng)性存放要求開(kāi)展保值增值，競(jìng)爭(zhēng)性存放結(jié)果報(bào)市財(cái)政部門備案。

第十五條  2022年1月底前，各縣（市、區(qū)）職工醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余按滿足上年度3個(gè)月支付能力的額度上劃至市財(cái)政專戶，作為職工醫(yī)保歸集基金。上劃比例=滿足全市3個(gè)月支付能力的基金額度/暫存各縣（市、區(qū)）基金累計(jì)結(jié)余的總和。以后每年年初職工醫(yī)保歸集基金支付能力不足3個(gè)月時(shí)，從各地職工醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余中按上述方式上劃補(bǔ)足。2022年2月底前，職工醫(yī)保市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金結(jié)余并入職工醫(yī)保歸集基金。

2022年1月底前，各縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按滿足當(dāng)?shù)厣夏甓?個(gè)月支付能力的基金額度上劃至市財(cái)政專戶，作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保歸集基金。以后每年年初城鄉(xiāng)居民醫(yī)保歸集基金支付能力不足1個(gè)月時(shí)，由各地上劃補(bǔ)足，上劃補(bǔ)足額度的50%由當(dāng)年度出現(xiàn)缺口的縣（市、區(qū)）按照各自虧損的比例承擔(dān)，其余50%由各縣（市、區(qū)）按照當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)占比進(jìn)行分?jǐn)偂３青l(xiāng)居民醫(yī)保歸集基金可從暫存在各縣（市、區(qū)）的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余中劃入，累計(jì)結(jié)余不足的由各縣（市、區(qū)）政府統(tǒng)籌解決。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保歸集基金不允許從當(dāng)年度征繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入。

第五章  責(zé)任分擔(dān)機(jī)制

第十六條  按照基金統(tǒng)一收支、責(zé)任分級(jí)負(fù)責(zé)、缺口合理分擔(dān)原則，建立權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等、財(cái)政事權(quán)與支出責(zé)任相匹配、激勵(lì)與約束相結(jié)合的市、縣政府責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。

第十七條  按照國(guó)家、省、市基金相關(guān)規(guī)定應(yīng)由市及縣（市、區(qū)）政府承擔(dān)的繳費(fèi)補(bǔ)貼、待遇補(bǔ)助等各項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助，按現(xiàn)行政策執(zhí)行。

第十八條  為調(diào)動(dòng)各縣（市、區(qū)）基金收支管理的積極性，各縣（市、區(qū)）基金當(dāng)年度出現(xiàn)結(jié)余時(shí)，50%作為歸集基金，50%返還各縣（市、區(qū)）用于彌補(bǔ)以后年度缺口。

第十九條  基金收支當(dāng)年度出現(xiàn)缺口，根據(jù)缺口不同情況，確定市級(jí)及各縣（市、區(qū)）分擔(dān)責(zé)任。

市級(jí)統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室對(duì)基金當(dāng)年度收支情況進(jìn)行考核，納入到各縣（市、區(qū)）目標(biāo)責(zé)任制考核范圍。收入目標(biāo)考核以當(dāng)年度基金預(yù)算收入執(zhí)行情況為主，主要考慮近年執(zhí)行數(shù)及當(dāng)年度的參保人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、征繳率、參保擴(kuò)面情況等因素。支出目標(biāo)考核以當(dāng)年度總額預(yù)算管理執(zhí)行情況為主，兼顧基金預(yù)算支出執(zhí)行情況，綜合考慮參保人數(shù)、參保人員年齡結(jié)構(gòu)情況、基金監(jiān)管力度、基金待遇支出情況、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力、結(jié)構(gòu)情況等因素。

各縣（市、區(qū)）未達(dá)到上述收支考核目標(biāo)造成的少收或多支情形，由市醫(yī)保部門會(huì)同市財(cái)政、稅務(wù)等部門根據(jù)考核確定，由各縣（市、區(qū)）政府補(bǔ)足。市級(jí)直接查辦案件追回的違法違規(guī)基金一律上繳歸集基金，不核減違規(guī)地的支出數(shù)。

各縣（市、區(qū)）出現(xiàn)上述情況以外的當(dāng)年度正常基金收支缺口時(shí)，首先動(dòng)用其基金累計(jì)結(jié)余彌補(bǔ)；若各地基金累計(jì)結(jié)余不足支付時(shí)，由歸集基金、缺口地財(cái)政分別按50%比例補(bǔ)足；若歸集基金不足支付時(shí)，則由市財(cái)政、缺口地財(cái)政分別按20%、80%比例補(bǔ)足。

上述分擔(dān)比例與考核結(jié)果相掛鉤，考核達(dá)不到優(yōu)秀的，地方分擔(dān)比例上升5%。

第二十條  上述補(bǔ)助、缺口責(zé)任分擔(dān)、結(jié)余留用等，由市醫(yī)保部門在次年6月底前提供清算業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和清單，并會(huì)同市財(cái)政部門商定后，報(bào)市級(jí)統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室審定，由市醫(yī)保、財(cái)政等部門在次年7月底前進(jìn)行清算和催繳。

第六章  附則

第二十一條  本實(shí)施細(xì)則從2022年1月1日起施行。

臺(tái)州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)臺(tái)州市全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案的通知.docx

臺(tái)州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)臺(tái)州市全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案的通知.pdf